كثير من المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي يديرون أعراض التهاب المفاصل الروماتويدي لديهم بالأدوية والزيارات المنتظمة إلى أخصائيي الروماتيزم. ولكن بعض التغييرات الرئيسية في النظام الغذائي وعادات ممارسة التمارين الرياضية في محاولة للمساعدة في السيطرة على الأعراض والحفاظ على نوعية حياة عالية. ولكن هل تمارس الرياضة وتناول خيارات العلاج "RA" الآمنة والفعالة للجميع؟
في هذا البث الشبكي ، استقبل رئيس فريق HealthTalk المضيف روس رينولدز خبراء الرابطة من جامعة Lee Callahan ، Ph.D. من مركز أبحاث التهاب المفاصل ثورستون في ولاية كارولينا الشمالية ، ولونا Sandon ، M.Ed. ، R.D. من جامعة تكساس المركز الطبي الجنوبي الغربي في دالاس ، لتوصياتهم لحياة صحية مع التهاب المفاصل الروماتويدي. وتتحدث الآنسة ساندون ، وهي مريضة من مرض RA ، عن كيفية الحفاظ على أعراض التهاب المفاصل الروماتويدي الخاصة بها تحت السيطرة.
يمكن أن يساعد أخصائي الأمراض الروماتيزمية على إدارة أدوية RA لديك
د. Callahan:
يتم علاج الأفراد الذين يتم تشخيصهم بالتهاب المفاصل الروماتويدي عادةً في البداية بدواء معدّل للأمراض مثل الميثوتريكسات مع شيء مثل عقار مضاد للالتهاب غير الستيرويدي (NSAID) وربما بجرعة منخفضة من بريدنيزون. إذا كان ذلك لا يدير المرض أو يتحكم فيه ، فغالبا ما يتم وصفها لأحد العوامل البيولوجية الأحدث. الهدف هو عدم وجود تدمير مشترك والحفاظ على السيطرة على المرض قبل حدوث الكثير من التلف المفصلي.
من المهم للغاية بالنسبة لهم أن يروا أطبائهم على أساس منتظم ، أود أن أقول ثلاثة أشهر. ولكن إذا كان هناك شخص ما يعاني من اضطراب حقيقي ومشاكل مستمرة ، فلن أنتظر حتى الموعد التالي. أود أن أذهب للتأكد من أن الأمور يتم التحكم فيها وإدارتها.
من المؤكد أنه من المقبول رؤية طبيب عام ، ولكن انتشار المرض يبلغ حوالي اثنين بالمائة من السكان ، لذا لا يرى الممارسون العامون حجمًا كبيرًا من الأفراد المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي في ممارستهم. تتكون غالبية ممارسة الروماتيزم من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي ، لذلك لديهم الكثير من الخبرة مع المرض ، الكثير من الخبرة مع الأدوية. يتم ضبطها لمواكبة أحدث الدراسات والنتائج حول الدواء. إذا كان ذلك متاحًا ، فإنني أوصيك بأن أحدهم يرى أخصائيًا في الروماتيزم.
هل تمرين مفيد أو ضار لمرضى RA؟
د. Callahan:
يتفق معظم الأطباء بشكل كامل على أن التمرينات المنتظمة جيدة جدًا للأفراد المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي. قد لا يوصون به فقط بسبب ضيق الوقت في زياراتهم للمكاتب ، لذلك قد لا يرتفع إلى المستوى الذي نوصي به دائمًا. ولكن هناك اتفاق في جميع أنحاء الميدان الآن أن التمارين المنتظمة جيدة للأفراد الذين يعانون من جميع أنواع التهاب المفاصل ، وبالتأكيد جيدة جدا بالنسبة للأفراد المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي.
قد يكون الشخص المصاب بالتهاب المفاصل الروماتويدي أكثر عرضة لبعض الحالات المزمنة الأخرى مثل أمراض القلب والأوعية الدموية. المرض ، لذلك كنت ترغب بالتأكيد في الحصول على لياقة القلب والأوعية الدموية. إذا نظرت إلى حزمة النشاط البدني الشاملة - تمارين التمدد والمرونة ، وتمارين القلب والأوعية الدموية وتمارين التقوية - جميع هذه المكونات الثلاثة جيدة جدًا ومهمة لشخص مصاب بالتهاب المفاصل الروماتويدي.
بسبب التمدد ، لديك المرونة ، تحصل على مجموعة كاملة من حركة مفاصلك. هناك بيانات تظهر أن الأفراد المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي في عمر أسرع ، حتى يفقدوا كتلة العضلات بسرعة أكبر. تعزيز يبقي على المكان الذي ينبغي أن يكون فيه. ثم ، بالطبع ، ذكرنا أن جميع الفوائد تساعد أيضًا في [الوقاية] من أمراض القلب والأوعية الدموية.
لسنوات عديدة ، ظن الناس أنهم قد يفاقمون أعراضهم (مع ممارسة الرياضة) ، وكان هناك الآن حوالي عقدين من الزمن دليل على العكس تماما. أعتقد أن أفضل طريقة لجعل الناس يفكرون في دمج النشاط البدني في حياتهم هو تقديمه شيئًا فشيئًا. توصي مراكز السيطرة على الأمراض التابعة لمراكز الولايات المتحدة الأمريكية (CDC) بأن يحصل شخص مصاب بالتهاب المفاصل على 30 دقيقة على الأقل من النشاط البدني المعتدل على الأقل لمدة ثلاثة أيام في الأسبوع ، ويمكن القيام بذلك بزيادات مقدارها عشر دقائق.
الابتداء مع ممارسة عندما يكون لديك RA
د. Callahan:
في كثير من الأحيان ، أعتقد أنه أمر شاق إذا لم يمارس شخص ما أو يشارك في برنامج نشاط جسدي منتظم. فكرة أن "أوه ، يجب أن أخرج هنا وأذهب 30 دقيقة على التوالي ،" أو "يجب أن أضع على دنة بلدي والذهاب إلى صالة الألعاب الرياضية ،" يصبح ساحقا.
لديه مؤسسة التهاب المفاصل عدد البرامج في سلسلة Lifestyle Enhancement Series التي تعتبر مثالية للأشخاص المصابين بالتهاب المفاصل لأنه تم اختيارهم للحماية المشتركة. لديهم دائما عنصر الإحماء والتمدد ، ومن ثم الأنشطة القلبية الوعائية ، ومن ثم تبريد وتوسيع المكون. > هناك برنامج المائية التي هي أيضا لطيفة جدا بالنسبة للأشخاص من حيث عدم وضع الوزن على المفاصل. هناك برنامج تمارين مؤسسة Arthritis Foundation الذي يحتوي على مستوى أساسي للغاية ، برنامج دخول بالإضافة إلى بعض أكثر تقدمًا. هناك برنامج تاي تشي ، صالح للحياة. لذا ، إذا كان شخص ما يميل للانضمام إلى مجموعة ، فإن الذهاب إلى أحد برامج النشاط البدني هذه التي تقدمها مؤسسة التهاب المفاصل (www.arthritis.org/) هو طريقة رائعة للبدء.
إذا لم يكن لديك الكثير من النشاط المرضي في قدميك ، المشي هو شيء رائع لأن كل ما تحتاج إليه هو زوج جيد من الأحذية والجوارب ، وخارج الباب الذي يمكنك أن تذهب إليه. وهذا جيد جدًا للأفراد للبدء به. أود أن أوصي بالمشي ببطء أكثر في البداية والدفء ثم المشي بسرعة معتدلة حيث تشعر بأنك تحصل على معدل ضربات القلب ، ولكن لا يزال بإمكانك الاستمرار في محادثة بسهولة مع شخص ما. ثم قم بتبريدها وتمدد بعضها قبل وبعد المشي.
الحصول على RA تحت السيطرة مع الأدوية تستغرق وقتًا
Ms. ساندون:
كنت أتزلج على أسطوانة متنافسة على مدار 17 عامًا ، وأمارس خمسة إلى ستة أيام في الأسبوع لمدة تتراوح بين ساعتين وثلاث ساعات في المرة الواحدة إن لم يكن أكثر. كنت نشطًا جدًا ، وكانت طريقة حياة بالنسبة لي.
كان عمري 21 عامًا عندما تم تشخيصي بالتهاب المفاصل الرثياني ، وكنت أعاني من الأعراض لمدة ستة إلى تسعة أشهر قبل في الواقع رؤية طبيب الروماتيزم. بدأت أعاني من مشاكل في قدمي اليسرى ثم بدأت ألاحظ مشاكل في كتفي ، حيث لم أتمكن من رفع ذراعي إلى الخارج ، أو كنت أستيقظ في الليل مع الكثير من الألم والتصلب في كتفي.
ذهبت من خلال سلسلة من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ، مجرد محاولة للعثور على واحدة من شأنها أن تعمل. أخيرا حصلنا على piroxicam (Feldene) و بدا أنه يساعد أكثر من الآخرين ، ثم أضفنا Plaquenil (hydroxychloroquine) على ذلك. لعدة أشهر أخذت piroxicam و Plaquenil في تركيبة. فعلت بشكل جيد مع Plaquenil فقط وحدها وإيبوبروفين هنا وهناك لأكثر من 12 أو 13 سنة. ثم اندلعت في العام الماضي مرة أخرى ، وقررنا أننا بحاجة إلى شيء أقوى. لذا في نوفمبر ، بدأت مع الميثوتريكسيت والبريدنيزون على قمة البلاكينيل.
كانت بريدنيزون عظيمة ، وهذا ساعد بالتأكيد على تخفيف الألم المزمن الذي كنت أعاني منه والإرهاق الذي كنت أعاني منه نتيجة ألم مزمن. ميثوتريكسات هو دواء يجب عليك العمل ببطء إلى حد ما من حيث زيادة الجرعة. لذا فمن المرجح في نهاية هذا الشهر ربما نزيد هذه الجرعة ، ونحاول في نهاية المطاف زيادتها بما يكفي للانخفاض قليلاً على بريدنيزون.
Ross Reynolds، HealthTalk Host:
Dr. Callahan ، هل هو شائع جدا أن شخص ما مثل لونا يجد شيئا يعمل ، وسوف تستمر لعدد غير قليل من السنوات كما فعلت بالنسبة لها؟
د. كالاهان:
لا. في الواقع ، هذا الأمر رائع ، حيث استمر طويلاً ، وهو يختلف كثيرًا ، لكن الدراسات أظهرت أن الناس يجب أن يغيروا أدويتهم عادةً حتى بعد مرور أربع أو خمس سنوات. لذلك كان رائعا حقا أنها حصلت على الراحة لهذا الوقت الطويل. هذا هو المكان الذي يعمل فيه مع الطبيب الذي لديه الكثير من الخبرة ويمكنه التوصل إلى التوازن الصحيح والجمع في المسار الذي تتبعه دورة المرض.
مكافحة التهاب المفاصل الرثياني والتعب
Ms. ساندون:
لم أشعر أن تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي هو المشكلة أو المشكلة. أكثر ما كان يمثل مشكلة بالنسبة لي هو الألم المزمن الذي مر به ، ومن ثم الإرهاق بسبب محاولة إدارة الحياة في الألم المزمن. كيف سأخوض تجربة الألم حتى أتمكن من عيش حياتي بشكل طبيعي ، حتى أتمكن من العودة إلى وظائف جسدية كما اعتدت؟ عادة ما أمشي على جهاز الجري بسرعة 4.2 ميل في الساعة. حسنا ، الآن كنت أسير فقط في حلقة مفرغة 2.4 ميل في الساعة. كنت أحاول أن أبقى نشطًا بأفضل ما أستطيع ، لكن كان محبطًا لأنني لم أستطع فعلًا ما كنت أعرف أنني قادر على فعله.
إذا كنت تعاني من ألم مزمن باستمرار وتتعب بسهولة ، فإنه يؤثر أنت نفسيا وقد تكوني مكتئبة قليلاً. يمكن أن يكون النشاط اليومي المنتظم مرهقًا تمامًا. مجرد أخذ دش ، شيء يجب أن تشعر به جيدًا ويحييك ويجعلك تشعر جيدًا ، يصبح مرهقًا. إذاً ، ما تستغرقه عادةً عشرة دقائق للقيام به هو أخذك 20 أو 30 دقيقة. وهكذا بدأ يثقل على عقلك بعد فترة.
لقد عشت مع أم كانت دائما تعاني من مرض مزمن ولديها حالات طبية. لقد كانت نموذجًا جيدًا للغاية لشخص يعيش مع مرض مزمن لم يسمح للمرض بالهبوط أو يؤثر على قدرتها على عيش حياتها. ولذا كان لي أن ننظر إلى وأقول ، إذا كان يمكن أن تفعل ذلك ، أستطيع أن أفعل ذلك أيضا.
إيجاد الدافع للبقاء نشط مع RA
MS. ساندون:
لقد بدأت في القيام بأشياء مثل اليوغا أو البيلاتس والتشبث بأشياء كانت ذات تأثير ضئيل أو بدون تأثير مثل المشي أو ركوب الدراجة الراكدة أو السباحة.
فقط هذا الصباح ذهبت إلى صالة الألعاب الرياضية ، وأنا فعلت نصف ساعة في حلقة مفرغة و 15 دقيقة على الدراجة راقد. بالأمس ، فعلت ساعة ونصف من اليوغا. في اليوم السابق ، قمت بالدراجة لمدة نصف ساعة تقريباً ، ثم قمت ببعض الأوزان اليدوية لتقوية الجزء العلوي من الجسم لمدة 15 أو 20 دقيقة متبوعة ببعض التمدد. معظم أيام الأسبوع أضع على الأقل ساعة من مزيج من النشاط.
التدريبات تجعلني أشعر بأنني أفضل جسديًا وعقليًا. بالنسبة لي ، قد يكون التمرين أكثر ذهنية من بيني من كونه بالضرورة شيء مادي.
HealthTalk Host، Ross Reynolds:
ما الذي يحفزك؟
السيدة. ساندون:
واحد ، أنا مصمم على إثبات خطأهم - الدراسات التي تقول إنني سأصاب بالوهن خلال خمس سنوات. في البداية عندما تم تشخيصي ، أخبرني أحدهم أنه في غضون 15 عامًا يمكنك أن تتوقع أن تكون في كرسي متحرك. لن أسمح بحدوث ذلك ، وهذا جزء مما يبقيني محفزًا.
أما الجزء الآخر فهو أخصائي تغذية مسجل. أعطي التغذية الجيدة والنشاط البدني لطلابي وكذلك لعملائي. لا أشعر أنني أستطيع أن أبشر ذلك وأطلب من الناس أن يفعلوا ذلك إن لم أكن سأبذل جهدي للقيام بذلك بنفسي أيضا. وبالتالي هناك الكثير من العوامل المحفزة.
لقد نظرت إلى الدراسات التي تقول ، نعم ، النشاط البدني مفيد. الحفاظ على قوة العظام ، والحفاظ على مرونة المفاصل ، والحفاظ على عضلات قوية هو مفيد لجميع الأشخاص الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي. لذلك أريد مواكبة ذلك وفعل ما بوسعي لمنع الانحدار. الكثير من الأدوية ، وبريدنيزون على وجه الخصوص ، يمكن أن تؤدي إلى فقدان العظام ، ونحن نعلم أن النشاط البدني يساعد على منع فقدان العظام. فلماذا لا نفعل ذلك ونوازن بعض تلك الآثار الجانبية المحتملة؟
كم تمارس الكثير لمرضى RA؟
السيدة. ساندون:
طبيبي الأول كان داعماً لي باستمرار في القيام بما أستطيع ، للحفاظ على نظري العقلي إيجابي. ولكن بعد ذلك ، كان عليّ أن أحضر طبيبًا جديدًا ، ولم يكن أول أخصائي في أمراض الروماتيزم على متنه. مجرد التمسك بتمارين نطاق الحركة لم يكن مرضياً لي. لذلك أنا أطلق هذا الروماتيزم وحصلت على واحدة جديدة. طبيبي الحالي موجود كثيرًا على متن الطائرة مع البقاء نشطًا جسديًا.
Dr. Callahan:
أعتقد أن Lona نموذجًا مثاليًا لنا جميعًا ، RA أو لا. لا أحد يثني الشخص القدير ولديه الكفاءة الذاتية التي يجب على Lona الاستماع إليها. إنها تفعل كل الأمور الصحيحة من حيث عدم دفع نفسها إذا كانت الأعراض سيئة في بعض الأيام. وهذا ما يريده الطبيب من مريض مصاب بالتهاب المفاصل الرثياني. أنت تريد أن يحافظ الناس على أقرب ما يكون إلى نمط حياة ما قبل الجمهورية القبلية وأن يحافظوا عليه قدر الإمكان ، وذلك لجميع الأسباب التي ذكرتها لونا ، بما في ذلك الفوائد النفسية.
أعتقد أنه إذا لم يكن شخص ما نشيط بدنياً ، فبالتأكيد سوف يخبرهم أن يأخذوا بوتيرة أبطأ ، لكنهم لا يثبطونهم عن أنهم لا يستطيعون البناء على هذا النوع من النشاط إذا كان هذا شيء يريدونه وقاموا بذلك بشكل مناسب.
السيدة. ساندون:
أتفق تماما مع ذلك. ربما أكون معتادًا بعض الشيء فيما يتعلق بمرضى RA ومستوى النشاط الذي أقوم به. أنا غير عادي قليلاً مقارنة بمعظم الأمريكيين من حيث مستوى النشاط الذي أقوم به. لكن عليك بالتأكيد أن تعرف جسمك وتعرف متى تقول متى. لست بحاجة إلى الذهاب من خلال شعار "لا أشعر بأي ألم ، لا مكسب". يجب أن يُطرد من النافذة. لكن عليك بالتأكيد أن تستمع إلى جسدك وما الذي يخبرك به وما الذي تستطيع معالجته في ذلك اليوم. هناك بعض الأيام لا أستطيع التعامل مع تمرين دقيق ، ثم سأفعل شيئًا أكثر اعتدالًا مثل البيلاتيس أو اليوجا. إذن ما زلت أحصل على الفائدة من القيام بالتمرين وتخفيف الضغط على التمرين ، لكنني لا أضع جسدي تحت الشدة.
إذاً ما كنت تعرف جسدك بشكل جيد بما يكفي لتعرفه ، هل هذا مجرد تمرين ، إجهاد وضغط على العضلات ، أو هل ذهبت بعيدا؟ وهذا أمر صعب بالنسبة للأشخاص الذين لم يعتادوا على القيام بأنشطة منتظمة لتحديد ما إذا كانوا يبدأون ببطء.
أود أن أوصي الناس بالعثور على زوج جيد من الأحذية ، وجزء جيد من الجوارب ، والخروج والسير. نفس الشيء كما قال الدكتور كالاهان في وقت سابق. عليك أن تبدأ بشيء يمكن للجميع القيام به ، والمشي هو تمرين يمكن لمعظم الناس فعله. ولكن أيضا العثور على شيء يستمتع به. بعض الناس لا يستمتعون حقا بالمشي. وجدوا أنها مملة. لذلك ربما تأخذ دروس الرقص ، أو رقص سوينغ أو شيء ما في مركز مجتمعك المحلي ، أي شيء سوف تستمتع به سيحركك ويقلع الأريكة.
أنا شخصياً أجد ، على الأقل عندما أكون في مشاعل أذكر أنه طالما أنا واقف ، أشعر بتحسن. ولكن بمجرد أن أجلس على الأريكة أو أن أستلقي على الأرض لبضع دقائق ثم حاول أن تعود ، أشعر بالسوء. حتى إذا استطعت أن أبقى متحركًا وأبقى نشطًا ، فأنا أفضل.
هل هناك نظام غذائي سحري لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي؟
Ms. ساندون:
لقد نشأت في أسرة معنية حيث كان للتغذية دور مهم جدًا في الحياة اليومية. ما تغير مع التهاب المفاصل الروماتويدي هو أنني بدأت البحث في أبحاث محددة ذات صلة بـ RA والفوائد الغذائية ، لا سيما باستخدام أحماض أوميجا 3 الدهنية أو زيادة تناول الأسماك وفوائدها مع التهاب المفاصل الروماتويدي ، أو النظام الغذائي على النمط المتوسطي الذي يعد مرتفعًا نسبيًا أيضًا السمك ولكن أيضا زيت الزيتون. هذه الدهون الصحية يمكن أن تساعد على تقليل الأعراض الالتهابية.
أعتقد أن اتباع نظام غذائي صحي شامل ، فإن اتباع نظام غذائي متوازن ، هو أفضل شيء نفعله ، ولكني أيضًا لاحظت أنني أشعر بتحسن عندما أقوم بهذه الأشياء ، بما في ذلك الزيوت الصحية في نظامي الغذائي ، في حين أنني عندما أتناول الأطعمة التي تحتوي على أطعمة غنية بالدهون المشبعة ، لا أشعر بالراحة في اليوم التالي. الآن ، لا يوجد نظام غذائي محدد لمرضى الروماتويد ، بخلاف الأحماض الدهنية أوميغا 3 ، التي لديها معظم البحوث وراء ذلك. سوف تقرأ الكثير من الأشياء على الإنترنت وتقول أن السكر يسبب الالتهاب والتصلب ، وسوف تتسبب الطماطم في إصابتك بالتهاب وتيبس ، أو بطاطس. لكن الجميع يتفاعل بشكل مختلف مع الأطعمة المختلفة ، لذلك لا يوجد أحد ، واتباع نظام غذائي معين. لكن أفضل الأبحاث هناك تدعم نظام غذائي نباتي من الحبوب الكاملة ، والفواكه والخضراوات الكاملة ، ومن ثم الدهون والزيوت الصحية.
Ross Renolds، HealthTalk Host:
إذن هل هذا للقول أن هذه الفكرة موجودة النظام الغذائي المضادة للالتهابات التي يمكن أن تعمل من أجل الجميع ببساطة غير صحيح ، دكتور كالاهان؟
الدكتور. كالاهان:
حسنا ، ببساطة لا توجد بيانات لدعم مثل هذا النظام الغذائي في الدراسات.
السيدة. ساندون:
حق. هناك مفهوم لنظام غذائي مضاد للالتهابات ، ولكن هذا النظام الغذائي المضادة للالتهابات هو أساسا ما وصفته ، تناول الفواكه والخضروات الطازجة بحيث تحصل على أشياء مثل فيتامين C ، وأنت تحصل على أشياء مثل فيتامين A. باستخدام زيت الزيتون أو زيت الكانولا حتى تحصل على الأحماض الدهنية الأحادية غير المشبعة التي تعزز الأنواع المضادة للالتهابات من الليكوترينات (واحدة من مجموعة من المواد الكيميائية التي تعمل كوسيط للالتهابات والاستجابات التحسسية) في الجسم ، وكذلك أوميغا 3 . لكنك لن تخرج إلى هناك وتاكل هذا النظام الغذائي وتشعر بتحسن فجأة. أستطيع أن أخبركم في أكتوبر الماضي عندما كنت في وهج ، لم يكن هناك ما يكفي من زيت السمك في العالم الذي كان سيعالج ذلك. كنت بحاجة إلى أدوية مختلفة في ذلك الوقت.
يمكن أن يسبب مرض الروماتويد نفسه بعض عيوب المغذيات. الأدوية - ميثوتريكسات ، بريدنيزون - يزعج كيف يستخدم جسمنا المواد المغذية المختلفة ، لذلك من المهم للأشخاص الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي التأكد من أنهم يحصلون على جميع العناصر الغذائية التي يحتاجها الجسم من مجموعة متنوعة من الأطعمة. ليس هناك رصاصة سحرية هناك.
المزيد من المعلومات حول قصص نجاح التهاب المفاصل الروماتويدي
إذا كنت ترغب في معرفة المزيد عن العيش بشكل جيد مع التهاب المفاصل الروماتويدي ، استمع إلى السيطرة على RA: قصص نجاح الحياة الحقيقية ، اسمع كيف أجاب خبراؤنا على أسئلة من الجمهور ، وتعلم المزيد عن تجربة السيدة ساندون الشخصية مع RA
لمزيد من المعلومات عن التهاب المفاصل الروماتويدي ، راجع هذه المصادر HealthTalk:
10 أسئلة أساسية حول التهاب المفاصل الروماتويدي
- الخمسة الاوائل طرق لإدارة ألم التهاب المفاصل الروماتويدي الخاص بك
- دليل الطبيب RA: من ينبغي أن يكون على فريق RA الخاص بك؟
- الحياة مع الألم المزمن مدونة
