جدول المحتويات:
- الصداع والسكتة الدماغية غير المصححة
- قواعد جديدة لكشف السكتة الدماغية من الصداع
- تفاصيل نزف أوتاوا تحت العنكبوتية (SAH) القاعدة
- المزايا من القاعدة الجديدة في تشخيص السكتة الدماغية
- ما هو مهم للمرضى وعائلاتهم يجب على الأعضاء أن يتذكروا من هذه الدراسة؟
الثلاثاء 24 سبتمبر 2013 - في بعض الأحيان يكون الصداع مجرد صداع ، ولكن في بعض الأحيان يكون علامة أن لديك نوع من السكتة الدماغية يسمى نزيف تحت العنكبوتية (SAH). ﻣﺎذا ﻳﺤﺪث ﻋﻨﺪﻣﺎ ﻻ ﻳﻌﺮف اﻷﻃﺒﺎء ﻓﻲ ﻏﺮﻓﺔ اﻟﻄﻮارئ هﺬﻩ اﻹﻣﻜﺎﻧﻴﺔ؟
ﻳﻮﺟﺪ ﻋﺪد آﺒﻴﺮ ﻣﻦ ﺣﺎﻻت اﻹﺻﺎﺑﺔ ﺑﺎﻟﺴﻜﺘﺔ اﻟﺘﻲ ﻟﻢ ﻳﺘﻢ ﺗﺸﺨﻴﺼﻬﺎ ﺳﻨﻮﻳًﺎ ، ﺧﺼﻮﺻًﺎ ﻟﻠﺴﻜﺘﺔ اﻟﺪﻣﺎﻏﻴﺔ اﻟﻨﺎﺗﺠﺔ ﻋﻦ اﻟﻨﺰﻳﻒ ، ﺣﻴﺚ ﻳﻤﻜﻦ أن ﻳﻜﻮن 20٪ ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ﻏﻴﺮ ﻣﺸﻤﻮﻟﺔ. نزف تحت العنكبوتية (SAH) هو نوع من السكتة الدماغية مع أعلى معدل للتشخيص تحت الصفر.
التشخيص المبكر للسكتة الدماغية أمر بالغ الأهمية لتحقيق نتائج إيجابية حيث أن هناك علاجات فعالة يمكن أن تقلل من تلف الدماغ وتمنع الإعاقة أو الوفاة. تحدث العديد من حالات السكتة الدماغية التي يتم تشخيصها بشكل خاطئ في غرفة الطوارئ (ER) - وهو المكان الأكثر شيوعًا حيث يذهب مرضى السكتة الدماغية الحادة مبدئيًا للحصول على الرعاية.
الصداع والسكتة الدماغية غير المصححة
يعد تشخيص هرمون SAH مشكلة خاصة عندما يصاب المريض بصداع حاد لكن فحص عصبي طبيعي. يمثل هذا النوع من التقديم لحوالي نصف حالات SAH.
يتطلب المعيار الحالي للرعاية لتقييم نزيف تحت العنكبوتية إجراء فحص CT المقطعي للمرضى الذين يعانون من بداية مفاجئة للصداع الشديد. بالنسبة لأولئك المرضى الذين لديهم تشخيص غير مقنع عن طريق الاشعة المقطعية ، يتم عمل بزل قطني تشخيصي (LP ، أو "spinal tap"). يمكن لهذا الإجراء المكون من خطوتين (المشار إليه باسم "CT-LP") اكتشاف جميع حالات SAH تقريبًا إذا تم إجراؤها بشكل صحيح.
يتمثل التحدي في عدم تنفيذ هذه الإجراءات دائمًا وأحيانًا يتم تنفيذها بشكل غير صحيح. والأهم من ذلك ، أن الصنبور الشوكي يمكن أن يكون مؤلماً وقد يؤدي إلى صداع أسوأ من الصداع الذي يصاب به المريض.
النتيجة؟ حوالي 6 في المئة من جميع حالات SAH يتم تفويتها في ER.
قواعد جديدة لكشف السكتة الدماغية من الصداع
نحتاج إلى حل لمشغلات ERS لتقليل عدد حالات تشخيص السكتة الدماغية المفقودة. قام جيفري بيري ، العضو المنتدب ، وزملاؤه من معهد بحوث مستشفى أوتاوا في كندا بتصميم وتنفيذ دراسة نشرت اليوم في مجلة JAMA. كان هدفهم هو صقل ثلاثة قواعد لاتخاذ القرار السريري لتشخيص SAH في المرضى الذين يعانون من الصداع الذي بلغ ذروته في غضون ساعة واحدة والذين كانوا في حالة تأهب وموجهة بالكامل عندما وصلوا إلى ER
إن الدراسة الجديدة محتملة ، 10- دراسة أترابية مركزية من 2131 شخص يعانون من الصداع الحاد الذين جاءوا إلى المستشفى الجامعي. لم يكن على المرضى فقط أن يكونوا في حالة تأهب وتوجيه تام عند وصولهم إلى ER ، ولم يكن من الممكن أن يكونوا قد تعرضوا لإصابة في الرأس خلال الأيام السبعة السابقة ، ولا يمكن أن يكون بداية الصداع أكثر من 14 يومًا. كان المرضى غير مؤهلين إذا كان لديهم تاريخ من الصداع المتكرر ، أو تم نقلهم إلى المستشفى مع SAH أكد ، من بين استثناءات أخرى. أكمل أطباء غرف الطوارئ استمارات لـ 19 متغيراً سريرياً بعد فحص المرضى.
في هذه الدراسة الجديدة ، تم تعريف SAH بواسطة ثلاثة معايير:
- تظهر الأشعة المقطعية النزيف في المنطقة تحت العنكبوتية
- Xanthochromia (تغير لونها أصفر) في السائل الدماغي الشوكي
- أو خلايا الدم الحمراء في الأنبوب النهائي للسائل النخاعي
حوالي 83 في المئة من المرضى المسجلين خضعوا لفحص الأشعة المقطعية ، ولكن 39 في المئة فقط لديهم صنبور شبكي. تم متابعة المرضى عن طريق الهاتف في شهر واحد وستة أشهر لتحديد ما إذا كان لديهم نزيف تحت العنكبوتية بعد زيارة إي. تم أيضا إدراج المرضى إذا كان لديهم اعتراف متكرر ل SAH أو السجلات الطبيب الشرعي أشار إلى SAH. تم تصنيف أي مرضى إيجابيين للنزف تحت العنكبوتية لاحقا على أنه SAH مع حالات بداية أولية.
أفضل نموذج جديد تم إنشاؤه في الدراسة (سميت قاعدة أوهايو SAH) حدد 100 بالمائة من 132 حالة SAH. والأهم من ذلك ، أن هذا النموذج لم يسفر عن أي ادعاءات كاذبة بأن المريض كان "طبيعياً" عندما كان مصاباً بـ SAH ، ولم تكن هناك حالات ضائعة. ما هو مختلف عن قاعدة أوهايو SAH الجديدة ، كما هو موضح أدناه ، هو إدراج الصداع "thunderclap" و "انثناء الرقبة محدودة على الفحص". كما شمل النموذج جميع المتغيرات السريرية الأربعة لأحد القواعد التي تم اختبارها: عمر أكبر من 40 سنة ، ألم الرقبة أو تصلب ، وشهد فقدان الوعي ، وبدء صداع أثناء المجهود.
تفاصيل نزف أوتاوا تحت العنكبوتية (SAH) القاعدة
- بالنسبة للمرضى الذين يبلغون من العمر 15 عامًا والذين يعانون من الصداع الشديد والجديد وغير الصدري (أي إصابة بدنية) يصلون إلى أقصى حد خلال ساعة واحدة.
- لا للمرضى الجدد العجز العصبي ، تمدد الأوعية الدموية السابقة ، SAH ، أورام الدماغ ، أو تاريخ الصداع المتكرر (ثلاث حلقات أو أكثر على مدار 6 أشهر أو أكثر)
تحقق من وجود واحد أو أكثر من هذه المتغيرات عالية الخطورة:
- أقدم من 40 سنة
- آلام الرقبة أو تصلبتها
- فقد فقدان الوعي
- ظهور صداع أثناء المجهود
- صداع "Thunderclap" (ألم ذروته على الفور)
- ثني الرقبة المحدود عند الفحص
المزايا من القاعدة الجديدة في تشخيص السكتة الدماغية
ليس فقط يمكن أن تساعد أطباء ER على تشخيص جميع حالات SAH بشكل صحيح ، بل يمكن لقاعدة أوهايو SAH Rule المكررة أن تقلل من عدد الأشعة المقطعية غير الضرورية وصنابير العمود الفقري ولا تزال تجد 100 بالمائة من حالات SAH . يمكن أن تؤدي الصنابير في العمود الفقري ، إذا لم يتم القيام بها بشكل صحيح ، إلى اكتشاف إيجابي كاذب - أي أن الدم من الإجراء نفسه يمكن أن يؤدي إلى حدوث خطأ في النتيجة ، مما قد يؤدي إلى مزيد من الإجراءات غير الضرورية (على سبيل المثال ، متابعة تصوير الأوعية في في الواقع ، قدر المؤلفان أن استخدام قاعدة أوهايو SAH سيؤدي إلى 86 بالمائة من المرضى الذين يخضعون لاختبار تشخيصي. خلاصة القول هي أن قاعدة أوهايو SAH قد لا تحل محل استخدام الأشعة المقطعية ، لكن القاعدة قد توفر بديلاً في الإعدادات حيث لا يمكن تطبيق CT-LP بسهولة.
هل سيكون هذا هو الحل لمشغلات ER ، وهل يمكن تنفيذه في الممارسة السريرية؟
من غير المحتمل أن يغير الممارسة السريرية في هذا الوقت. وهي منطقة الممارسة السريرية صعبة للغاية نظرا لخطورة النزيف تحت العنكبوتية. بشكل عام ، يجب أن تكون القاعدة دقيقة للغاية فيما يتعلق باكتشاف الحالات الحقيقية (أي ، يجب أن يكون اختبارًا حساسًا ، والذي تكون به قاعدة أوهايو SAH) ، ولكن الاختبار الذي تحلّله القاعدة يجب أن يكون غير فعال ، أو محفوفًا بالمخاطر ، أو مرهقًا. في حالة النزف تحت العنكبوتية ، CT ليست واحدة من هذه. بالإضافة إلى ذلك ، لا يزال برنامج أوهايو SAH الذي تم تعديله يتطلب من الأطباء امتلاك مهارات تشخيصية جيدة لتحديد أن المريض الذي يستوفي جميع معايير الاشتمال الأصلية. ويجب أن يهتم الأطباء باستخدام قاعدة أوهايو SAH في المرضى الذين يتلاءمون بالفعل مع معايير الإدراج والإقصاء للدراسة.
ماذا يمكنك أن تفعل إذا كان لديك صداع مفاجئ مفاجئ
ما هو مهم للمرضى وعائلاتهم يجب على الأعضاء أن يتذكروا من هذه الدراسة؟
المرضى الذين لديهم بداية مفاجئة (من ثوان إلى دقائق) الصداع الذي يصل إلى شدة (غالباً ما يوصف بأنه "أسوأ صداع في حياة المريض") يجب أن يلاحظ الوقت الذي يبدأ فيه الصداع ويتصل على الفور 911 هناك بروتوكولات وعلاجات فعالة يمكن أن تحد من الضرر الناجم عن SAH إذا تم تنفيذه في وقت مبكر.
كما ذكرت جمعية السكتات الدماغية الأمريكية ، يمكن علاج السكتة الدماغية وضربها.
Donna K. Arnett، MSPH، PhD، is أستاذ ورئيس ، علم الأوبئة ، جامعة ألاباما في برمنغهام والرئيس المباشر السابق لجمعية القلب الأمريكية.
